Совет для «частников», которые хотят работать в системе ОМС: НАЧИНАЙТЕ!

МедАссистанс  -  Мар 27, 2016  -  3 комментария

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н.

Президент национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения  

Совет для «частников», которые хотят работать в системе ОМС: НАЧИНАЙТЕ!

Зачем вам это надо?

1. Деньги в системе ОМС есть. 1 688 462 206 200 рублей — столько планируется потратить денег в системе ОМС в 2016 году в соответствии с утвержденным бюджетом федерального фонда обязательного медицинского страхования. Все это — деньги застрахованных граждан, страховые средства. Чиновники вам будут говорить, что ОМС – это государственные деньги, потому, что они хранятся в государственном учреждении федеральном фонде ОМС. Это не правда. Сбербанк – это тоже государственный банк, и там тоже хранятся деньги – вклады граждан, но от этого частные вклады и сбережения предприятий государственными деньгами не становятся. ОМС оперирует страховыми средствами, это наши деньги, деньги застрахованных граждан.

О том, как федеральный фонд ОМС потратит наши страховые средства, как раз подробно и написано в бюджет федерального фонда ОМС, который на 2016 год утвержден федеральным законом 365-ФЗ от 14.12.2015 года. Почитайте, очень интересно, это же и ваши деньги тоже. Например, на финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в части базовой программы ОМС, т.е. фактически на оплату медицинской помощи пойдет уже только 1 473 573 489 000 рублей, то есть на 215 млрд. рублей (!) меньше.

Эти 215 млрд., будут потрачены на иные, вероятно не менее важные для нас, застрахованных по ОМС граждан, цели, которые построчно расписаны в бюджетном документе. В числе затрат есть и такие загадочные как «иные мероприятия» — 91,2 млрд. рублей. Это примерно в три раза больше, чем на военную операцию в Сирии.

Информация о том, сколько средств ОМС достанется каждому региону приведена в Приложении №4 упомянутого выше закона. Именно эти средства как раз и будут делить ваши региональные чиновники между региональными ЛПУ, возможно в числе которых и ваша организация. Однако нужно помнить, что у территориальных фондов ОМС тоже есть аналогичный бюджет территориального фонда ОМС, который аналогичным образом утверждается региональным законом, и вероятнее всего, у территориальных фондов ОМС тоже есть «иные расходы». Чем больше частных клиник будет участвовать в системе ОМС, тем больше средств пойдет на оплату медицинской помощи, и меньше на второстепенные, «иные» расходы фондов ОМС.

2. Деньги ОМС – это ваши деньги, используйте свои деньги. Вы, как работодатель, заплатили их в фонд ОМС (Страховщику) в виде обязательных страховых взносов за себя и за своих работников. Если вы собственник или руководитель частной клиники, вы имеете прекрасную возможность эффективно воспользоваться своими ОМС — деньгами. Зачем лишать себя, свою семью такой возможности? Вы ее заслужили, а если точнее, вы эту возможность создали своими руками – вы создали частную клинку, которая имеет полное право работать с деньгами ОМС. Если Вы откажетесь работать в системе ОМС, то вашими деньгами воспользуются другие, в том числе ваши конкуренты, и будут этому очень рады. Зачем отдавать свои деньги, туда где они потратятся не эффективно? Правильно, незачем.

3. Используйте средства ОМС для реализации корпоративной социальной политики. Оказывая медицинскую помощь своим у себя бесплатно, вы сможет получать возмещение (оплату медицинских услуг) за счет средств ОМС. Клиентами вашей частной клиники в системе ОМС могут стать все ваши сотрудники, а также члены их семей. Это не только усиление внутрикорпоративной социальной политики, но и расширение клиентской базы.Если ваша клиника работает в системе ОМС, то ваши сотрудник, в части ОМС, уже формируют для вас не только расходы, но и доходы. Арифметика проста: с ФОТ сотрудника размером 500 000 рублей в год предприятие заплатит 5,1%, т.е. = 25 500. Лечение в дневном стационаре три раза в год, даже при скромном тарифе ОМС в 10 000 рублей за один законченный случай сформируют вам доход в 30 000 рублей, и главное вы окажите эффективную и бесплатную для сотрудника медицинскую помощь. Если, ваше частное предприятие работает по УСН, то рентабельность данного процесса может быть еще выше.

4. Дайте вашим пациентам возможность использовать свой полис ОМС в качестве расчетов за оказанные вами медицинские услуги. Убежден. Вы любите и цените своих клиентов и у вас есть что им предложить. Если частная клиника работает в системе ОМС —  она дает такую возможность пациенту, если вы отказываетесь от участия в системе ОМС вы отказываете пациенту в такой возможности расчетов, а он ваш клиент. Как такое возможно?  Отказать клиенту в возможности расчетов за услуги, оказанные вашей организацией?

Конечно, есть места где не рассчитывают даже по банковским картам, не то чтобы по полисам ОМС, но …. Не исключено, что в следующий раз ваш клиент выберет тех, кто предоставляет более широкую возможность расчетов. Получить медицинскую помощь бесплатно, а если быть более корректным в формулировках, за счет своих страховых взносов, приятно всем, даже самым богатым людям. Мне кажется это справедливое желание.

5. ОМС сделает ваши услуги более доступными для большего числа людей, так как они полностью или частично становятся для них бесплатными. Используйте ОМС как инструмент продвижения ваших услуг. Люди, получающие медицинские услуги по ОМС, лояльны к доплатам и соплатежам, НО…, при условии, когда они понимают, что они получают бесплатно, а за что им придется заплатить. Большинство людей думают, что за них платит государство. Будет хорошо, правильно и честно информировать их о том, что платят за них частные коммерческие страховые медицинские организации, именуемы в народе СМО, они имеют прямой финансовый расчет оплачивать застрахованным медицинской помощи как можно меньше, и это правда.

6. Оплата медицинской помощи в системе в системе ОМС – это страховое обеспечение граждан, стоимость этой помощи (тарифы ОМС) – это уровень страховой защиты застрахованных граждан. Информируйте своих пациентов о низкой стоимости страхового обеспечения (страховой защиты), которое им предоставляет Страховщик. Люди думают, что за них платят очень много, ну или как минимум достаточно много. Сделайте максимально доступной информацию о стоимости тарифов ОМС по которым вам страховые компании оплачивают медицинскую помощь. К тому же предоставлять информацию о стоимости оказанной медицинской помощи обязывает приказ ФФОМС, т.е. при каждом случае обращения вы обязаны выдать справку, в которой должны указать перечень и стоимость услуг, полученных застрахованным за счет средств ОМС. Обязательно выдавайте.

Особенно эффектно справка выглядит, при «подушевом» финансировании поликлиник. Например, в справке вы перечисляете: консультация врача терапевта, УЗИ почек, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (5 показателей) … подводите черту и пишите: оплачено за счет средств ОМС из расчета 114, 28 рублей в месяц. Это впечатляет даже самых требовательных пациентов. Усильте эффект удивления словами: да, фонд ОМС считает, что этих денег достаточно для оказания качественной медицинской помощи. А Вы как думаете?

Некоторые фонды ОМС требуют от медицинских организаций искажать информацию, предлагая медицинским организация указывать в справке стоимость каждой услуги, что в сумме будет значительно выше полученных средств. Не соглашайтесь, если вам платят не по услугам, а по «подушевому» тарифу. Ни капли лжи, говорите только правду.

Правдой будет и то, что за выбор лечащего врача, работающего в частной медицинской организации, чиновники ОМС в большинстве субъектов РФ как бы наказывают граждан – сокращают им страховое обеспечение (уменьшают страховую защиту), т.е. уменьшают размер оплаты оказанной ему медицинской помощи.

Чиновники делят граждан по категориям, те, кто обслуживается в государственных медицинских учреждениях — категория выше, граждане, которые обслуживаются у «частников» — категорией ниже, как бы второй сорт. Некоторые региональные Министры здравоохранения открыто выступают за то, чтобы полностью лишить таких граждан страхового обеспечения (страховой защиты).

Чиновники свое дифференцированное отношение к гражданам маскируют терминологией — дифференцированные тарифы оплаты медицинской помощи по категориям медицинских организаций – они называют это так, как бы граждане здесь совсем не причем. Справедливости ради, надо заметить, что действительно, у некоторых из них нет знаний, чтобы понять: оплата медицинской помощи медицинской организации в системе ОМС – это страховое обеспечение застрахованных граждан. Отказал, сократил оплату медицинской помощи – сократил страховую защиту граждан.

7. Работая в системе ОМС, действуйте в интересах пациента, а не чиновника. Возможно это будет против правил чиновника, но это будет по закону. Поверьте, не всегда правила, которые устанавливает чиновник совпадают с нормой закона, я бы сказал далеко не всегда. Например, соплатежи в системе ОМС запрещены.

Когда я слышу такую трактовку вопроса, то обычно переспрашиваю: правильно ли я понял, что наличие полиса ОМС запрещает гражданам оплачивать услуги, которые они хотели бы оплатить? Они хотят, но им запрещено, только потому, что они застрахованы по ОМС? Кем именно запрещены соплатежи?  Чтобы разобраться в этом вопросе, приведу два примера.

Для начала, пример из обычной жизни. Случай в Дагомысе, абсолютно реальная история, со мной произошедшая. Дагомыс. Великолепный гостиничный комплекс, красивый, современный, достойные номера. В баре:

— Девушка у вас есть мороженое?

— Да, шоколадное с шоколадным сиропом и пломбир с клубничным.

— Отлично, а можно мне пломбир, но только не с клубничным, а с шоколадным сиропом?

– Нет, с шоколадным сиропом только шоколадное мороженое.

– Хорошо, ну а, что нам мешает шоколадный сироп полить в пломбир?

— Так нельзя, они разные по стоимости, у меня по кассе не пройдет, понимаете?

— Хорошо, я готов оплатить вам по большей цене, а по кассе вы провидите как вам удобно. Мне, как вашему клиенту, это абсолютно все равно. Я просто хочу пломбир с шоколадным сиропом, у меня аллергия на клубничный, я готов за это заплатить деньги.

— Не, я не буду из-за вас правило нарушать, мне это зачем? Меня потом оштрафуют.

— И как же быть?

— …. (пауза, взгляд, вздох) …. Так, Вы, мужчина, брать будете, или как? Мне тут с вами рассуждать некогда, у меня работы полно. Если не нравится, идите и ищите, где вам пломбир с шоколадным сиропом будут подавать.

Вот и все. Мороженое я брать не стал, и девушку это не очень расстроило, ей это действительно «зачем»? Вероятно, она была на «подушевом финансировании» и ее зарплата никак не зависела от дохода бара, а нет мороженого и посуды грязной меньше.

И вы думаете, что такое поведение официанта одобрят собственники бизнеса, думаете это они заложили такие нормы ее поведения, думаете это они определили такие правила? Люди, которые вложили огромные деньги, приглашали дизайнеров, строителей, которые вложили свои силы и любовь в эту прекрасную гостиницу, которые с распростертыми объятиями встречают своих клиентов, думает они сказали этой «прыщавой девочке» поступать именно так?

В системе ОМС все точно также. Какой-то экономист-чиновник, который и представления не имеет как оказывается медицинская помощь, весьма далекий и равнодушный к потребностям пациента, заложил систему расчетов, которую назвал «правилами». Он считает их единственно верными, нарушение своих правил он приравнивает к правонарушению. Исполнители в свою очередь, чтобы избежать наказания, пытаются эти правила не нарушать, даже если это выливается в пренебрежение к пациенту. Зачем? Пациент для него никто, чиновник – платит зарплату, от него зависит карьерный рост.

В результате, вот вам абсолютно реальная история, но уже из медицинской практики.

В стоимость обращения в травмпункт заложена иммобилизация только простым гипсом и по-другому никак.

— Доктор, можно ли сделать иммобилизацию более современным полимерным материалом, который не размокает и потому более комфортный для эксплуатации в ритме жизни.

— Нет, нельзя, такой материал в тариф не заложен, он дорогой, только гипс.

— Но я готов заплатить?

— Не положено, я не буду тут из-за вас правила нарушать, нас штрафуют за это. В ОМС соплатеж запрещен.

— И как же быть?

— Идите и ищите, где вам такую иммобилизацию сделают.

И Вы правда думаете, что такое поведение в системе ОМС определено законом, Вы правда считаете, что Президент РФ, одобряя систему модернизации здравоохранения стоимостью почти в 1 триллион рублей (!!!), предполагал, что в система ОМС будет работать именно так?

В любой отрасли найдется «прыщавая девочка» — чиновник, но мы, частные медицинские организации, не можем себе позволить, быть «прыщавой девочкой», наши пациенты верят в нас, поэтому мы должны в дефицитной системе ОМС искать выход в пользу интересов наших пациентов. Это соплатеж.

Он возможен, нужно только правильно его оформлять. Если вы научитесь это делать, то в обмен на удовлетворение интересов своих клиентов вы получите дополнительный доход и рентабельный формат работы системе ОМС. Это не просто. Но если вы откажитесь от этого, соплатеж будут оформлять доктора вашей клиники, в неофициальном режиме «себе в карман», как это делается в любой государственном медицинском учреждении.

Это порочное явление настолько широко распространено, что его «занесут» в вашу клинику сами же пациенты, их приучила к этому государственная система здравоохранения. В условиях где «балом правит прыщавая девочка» заплатить доктору лично в руки является для граждан порой единственно возможным решением для облегчения своих страданий.

8. Миссия частных медицинских организаций — вернуть систему ОМС обратно застрахованным гражданам, как бы это высокопарно не звучало. Сегодня фактически государственные чиновники-функционеры отобрали у граждан систему ОМС. Они подменили систему страхования, основанную на солидарной организации граждан, системой государственного обеспечения, присвоили страховые деньги и тратят их по своему усмотрению. Вместо того чтобы возмещать стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованным при наступлении страхового события (заболевания), они распределяют их между государственными медицинскими организациями в объемах пропорционально смете затрат своих ЛПУ. Они говорят, таков закон, нет это они ввели свои правила и заменили им закон.

Все частники, вошедшие в систему ОМС сталкиваются с так называемой «проблемой объемов». Это когда чиновники запрещают застрахованным по ОМС гражданам получать медицинские услуги в вашей медицинской организации под страхом отказа им (гражданам) в страховом возмещении – оплаты медицинской помощи. Чиновники трактуют и подают это по-другому, но по факту это именно так. Частники с чиновниками не согласились и стали искать правду в суде. Нашли ее, и все стало вставать на свои законные места.

Благодаря именно частникам за последние 2-3 года сложилась достаточно устойчивая судебная практика —  суды трактуют «сверхобъемный» отказ СМО в оплате медицинской помощи, как отказ в страховом обеспечении застрахованным гражданам, суды указывают, что законодательство не предусматривает каких-либо ограничений в объеме страхового возмещения и обязывают СМО возместить все затраты медицинской организации без какой-либо связи с объемами, распределенными согласительной тарифной комиссией. Это практикой сегодня успешно пользуются и государственные, и ведомственные медицинские учреждения.

В России беспрецедентное право, поэтому несмотря на судебные решения чиновники продолжают делить и распределять объем медицинской помощи между ЛПУ по своим правилам выдавая их за нормы закона, понуждая и склоняя руководителей медицинских организаций к «достижению договоренности». Если вы обладаете административным ресурсом, имеете политическое влияние, либо таковым обладают ваши партнеры по бизнесу – договаривайтесь. Есть много примеров, когда частные организации получают очень приличный «государственный заказ».

Однако еще раз подчеркну, ОМС – это социальное страхование, система социальной защиты, основанная на самоорганизации граждан, регулируемая, но(!) не реализуемая, государством. Государство обеспечивает его обязательность – обязательность солидарности уплаты страховых взносов. Деньги ОМС – это страховые средства, их целевое назначение — страховое возмещение при наступлении страхового случая, т.е. оплата медицинской помощи при наступлении заболевания, а не финансирование ЛПУ по смете «подушевого финансирования». Никакого ни «госзаказа», ни «госзадания» в системе ОМС нет и быть не может, это извращенное толкование норм закона чиновниками, толкование «под себя».

Вот вам реальный пример. Пятница вечер. Мужчина попадает в аварию. Получает травму – раздробленный перелом бедренной кости, его доставляют в дежурную больницу. До понедельника его лечением никто серьезно не занимается, оно понятно – выходные. В понедельник делают все необходимые исследования и говорят:

— Мы вас выписываем?

— Почему? У меня же нога сломана, в бедре сломана!!!

— Да перелом сложный, надо оперировать.

— Ну так оперируйте, Вы что не можете, зачем меня тогда сюда привезли?

— Можем конечно, но у нас объемы по «госзаданию» кончились.

— Что значит по госзаданию? Государство вам что, меня не задало? Почему на мне ваше задание закончилось!? Я у вас три дня фактически без лечения пролежал! Как я с переломанной ногой до другой больницы добираться буду?

— Такие правила. Так по закону положено. Собирайтесь. Выписываем.

И что, вы действительно думаете, что закон регулирующий систему ОМС определяет именно такие правила обращения с больными? Вы и правда думает, что Правительство, Президент они именно так и представляют работу нашей системы ОМС? Думаете, так и должно работать страхование – чиновник распределяет, где и когда произойдут страховые события?  Думаете, действительно, пациент лишен права выбора.

А знаете, как заканчивается диалог с врачом?

— Доктор, ну а что-то можно придумать, Вы же сами понимаете эта целая проблема с переломанным бедром в другую больницу, это снова потерянное время…

— Можно, но это будет платная операция.

— Хорошо. Сколько?

— $$$$$$$

— Хорошо, согласен

— Вам чек нужен?

— Нет.

— Тогда можно $$, но без чека, Вы меня понимаете.

И что интересно, когда подобные случаи всплывают на поверхность и возникает публичный скандал, чиновники спешат обвинить врачей, и сетуют на несовершенство системы ОМС, которая на их взгляд для нашей страны совсем не подходит и просят у Президента еще много-много рублей на модернизацию здравоохранения.

На самом деле все проще. Чиновники ОМС при распределении объемов ссылаются на согласительную комиссию, которая распределяет объемы. Мол, эта функция комиссии закреплена законом. Да, комиссия может и распределяет объемы, но только она должна это делать не до ее оказания, а после. В этом случае: медицинские организации оказывают помощь по факту обращения застрахованных, не отказывая никому. В результате формируется общий объем и структура обращения, уже по сформированному факту обращения граждан, согласительная комиссия должна распределить объем финансирования, перераспределив его между медицинскими организациями, если он отклоняется от первоначального плана.

В случае с «пациентом с бедром» это выглядело бы так. Пациент попал в больницу – ему оказали помощь, больница предъявила счет к оплате, если плановые (!) объемы у данной больницы закончились, комиссия их перераспределяет в пользу данной больницы изымая от той, в которой они излишние. Помощь – оказывается – помощь оплачивается – объемы перераспределяются. В такой последовательности, а не наоборот. Чиновник же подстроил действие комиссии ровным счетом наоборот: распределяются объемы – под объемы делятся деньги – под деньги оказывается помощь. Это формат, когда телега стоит впереди лошади, вот и не катит.

Но чиновникам и не надо, чтобы катило. Во-первых, перераспределение объемов по факту оказанной медицинской помощи — это очень хлопотно, проще пациента перевести, под объемы. «Подумаешь, бедро сломано, их много, а я один» — так рассуждает чиновник. Во-вторых, это ответственно, ведь именно чиновник должен будет найти выход из ситуации, когда пациентов много, объемов медицинской помощи много, а денег нет, сейчас проблему дефицита решают больницы и простые врачи, они выкручиваются пред пациентами, простой врач вынужден объяснять пациенту почему на нем «госзадание» закончилось. Чиновник же в этом случае рапортует, что все хорошо, все бесплатно, а бюджет фонда сбалансирован.

Ну и самое главное, в-третьих, если распределять финансирование по факту оказания медицинской помощи, то это значит деньги пойдут за пациентом, и чиновник вынужден будет отдать деньги туда, где лечатся люди, и от него не будет ничего зависеть, и вот это уже для чиновника ну совсем ни в какие ворота не лезет.

И последнее. Как руководитель частной организации, войдя в систему ОМС, вы должны понимать, что вы попадаете совершенно в другой мир взаимоотношений. Если вы предприниматель, руководитель, то полагаю, что вы уже овладели навыками выстраивания взаимоотношений с вашими клиентами в моделях «B2C» – бизнес для клиента (потребителя), и «В2В» – бизнес для бизнеса. Система ОМС предполагает владение навыками взаимоотношений в модели «В2G» – бизнес для государства. Возможно, это новое для вас, но вы справитесь.

Помните, чиновники – это не государство. Чиновники любят слово «закон» и очень часто его употребляют, многие из них считают: все, что говорит чиновник – это и есть закон, ибо он государственный служащий, как бы говорящий от лица государства, творящий от лица государства.

Не ведитесь, это развод. Вы же взрослые, умные и образованные люди. Большинство чиновников не читают большинство законов, а выдумывают свои правила. Нам же нужно просто следовать букве закона и работать в интересах государства, в интересах граждан, они — наши пациенты, будет неправильно бросить их в системе ОМС чиновникам на «эксплуатацию». Своих не бросают.

 

 

 

 

 

 

3 Комментариев к Совет для «частников», которые хотят работать в системе ОМС: НАЧИНАЙТЕ!

  1. Марсель
    05.04.2016 03:12

    Очень грамотно написано! Но как же побороть этих чиновников?(((

  2. Анна
    29.03.2017 20:31

    Оно то все так, только кроме эмоций в этой статье ничего не вижу. Инструментов и советов ноль, совет о вступлении в ОМС ничем не подкреплен, соответственно, нивелирован. А поэмоционировать и у себя в ординаторской можно.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA
*