Онлайн-консультация

Новый закон о медицинском страховании: кому выгодно

МедАссистанс  -  Сен 08, 2010  -  Комментариев нет

На портале http://sibkray.ru опубликована статья, написанная с нашим участием.

Новый закон о медицинском страховании: кому выгодно
07.09 14:01

Депутаты Госдумы с 7 сентября начинают парламентскую деятельность. В числе важных законопроектов, которые будут рассмотрены народными избранниками этой осенью, многие имеют огромный общественный резонанс. Среди них, с пометкой «приоритетные», находится новый закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Разработка нового закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) началась с процессов, которые были названы Межрегиональным союзом медицинских страховщиков (МСМС) «кулуарными». Минздрав внес законопроект об ОМС не через правительство, а через депутатов, что позволило не согласовывать его в ведомствах. МСМС выступил с критикой проекта, заявив в своем обращении, что «не было сделано ничего для того, чтобы каждый россиянин понимал, как работает данный закон и что получится в результате реформы ОМС. Просто недопустимо оставлять безучастной к данной проблеме общественность и полностью отдавать процесс принятия решений на откуп чиновникам».Реформа здравоохранения, прописанная в новом законе об обязательном медицинском страховании, приведет к радикальным изменениям во всей системе. Теперь в ней главную роль будет занимать пациент и его потребности. Электронный полис как носитель информации о пациенте, пациент как центральная фигура в выборе страховой организации, частные клиники в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) – эти и другие новации могут войти в практику при вступлении в силу федерального закона «Об обязательном медицинском страховании». Но пока еще к законопроекту эксперты относятся отстраненно, ожидая дальнейших действий и результатов. Чего ждать новосибирцам от нового закона выясняла корреспондент Сибкрай.ru.

Что имеем

Общепризнанно, что существующая модель медстрахования работает неэффективно. В ее основе лежит принцип «деньги – лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) – пациент». Фактически, система функционирует в бюджетном варианте, так как оплачиваются не страховые случаи, а койко-дни и так называемые «законченные случаи», что означает «обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута». Согласно законопроекту об ОМС, будет внедрен другой принцип – «деньги – пациент – ЛПУ».

По словам заместителя директора управления урегулирования убытков ОАО «Росстрах» по личному страхованию Марьяны Ефремовой-Отченаш, «отношения в системе ОМС построены по следующему принципу – лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи. В этой ситуации больницы и поликлиники не заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг, поскольку при организации оплаты по системе сметного финансирования они в любом случае получат ранее оговоренную оплату, вне зависимости от своих реальных усилий».

Между тем понятно, что в центре внимания системы здравоохранения должно быть здоровье пациента. В существующей модели доминирует врач, пациенты же борются за право быть принятым им, предварительно отсидев огромную очередь. В новой системе именно пациент будет решать, в какую поликлинику ему обратиться и к какому врачу пойти. Тогда среди медучреждений и возникнет конкуренция за клиента. Пациент, а не государство, станет источником финансирования, следовательно, в таких условиях будет повышаться качество услуг и развиваться клиника как организация.

Сейчас же человек со страховым полисом ОМС формально «имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с утвержденной программой государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью». Фактически же в программе ОМС не прописаны ни виды услуг, на которые имеет право пациент, ни виды лекарств, ни их стоимость. Из всех пациентов, которые обращаются в клиники, осведомленными являются только 10-15%. Основная масса людей, обращаясь в ЛПУ, не знают своих прав.

Чтобы изменить данную ситуацию, нужно знать реальные цены на медицинские услуги.

— Просчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом лечебно-профилактическом учреждении – вот это должно быть первым шагом к реформированию системы, — считает Елена Бобяк, директор агентства «СИМА-консалтинг».
На сегодняшний день фактически это сделано только в частной и высокотехнологичной медицине. Цена приема у частного врача состоит из таких составляющих, как зарплата медицинскому персоналу, арендная стоимость помещения, стоимость оборудования и многое другое. Новые стратегические решения, такие как реформирование отрасли, требуют большой и сложной подготовки, вынесение вопроса на общественное обозрение, участие первых лиц здравоохранения в обсуждении вопросов, долгий процесс анализа существующего положения в медицине. Эта платформа и должна стать базой для принятия решений и определения основных направлений в реформе.

Не готовы

По результатам опроса холдинга ROMIRMonitoring, в России лишь около 5% от общего числа пациентов пользуются услугами частных клиник. Большинство же населения предпочитает обращаться в государственные ЛПУ. Их преимуществом является скорее бесплатность, чем эффективность. Частная медицина сегодня – материально независимая от государства составляющая часть системы здравоохранения страны. Поэтому в новом законопроекте планируется привлекать частные клиники в систему ОМС для создания конкуренции между медучреждениями.

Законопроект обещает частным клиникам компенсацию некоторых расходов, в которые будут входить, например, услуги связи, транспорта, коммунальные платежи, программное обеспечение. Но пока частные клиники, по словам Петра Смиренко, директора клиники «Смитра», привлекают в системе ОМС только пациенты. Все остальные предложенные условия неубедительны для перехода в эту систему, так как они не смогут покрыть даже малой части расходов платного центра. Наталья Сухарева, директор клиники «Здравица», приводит примеры проблем, с которыми можно столкнуться, работая в системе ОМС. Прежде всего, это несовершенство законодательства и отсутствие практических регламентов. В законопроекте нет всех необходимых регламентов, как будет проводиться реформа, кто ответственный, какие процедуры следуют, за чей счет все будет осуществляться. Нет механизма контроля реализации, разбора проблем и корректировки действий. Государственные органы на местах не выражают инициативы в сотрудничестве с платными клиниками. Это, например, может выражаться в затягивании решений чиновниками. Кроме того, если говорить о поликлинических услугах, а не об операциях, существует большой комплекс контролирующих мероприятий со стороны государства при небольшом экономическом эффекте.

К примеру, стоимость консультации терапевта по ОМС равняется 250 рублям, а стоимость соответствующей по названию услуги в частной клинике – 1000 рублей. Пациент заплатит «частнику» 750 рублей, а 250 клиника сама должна «вытащить» из фонда ОМС. То есть в ситуации соплатежа появляется процедура оформления и отчетности у частного центра перед государственными органами. Как показывает практика, получить деньги у государства в таком случае будет очень сложно. К тому же нужен отдельный специалист в компании, который будет этим заниматься. Получается, что с одной стороны – затраты частной клиники в виде заработной платы новому сотруднику, с другой стороны – риск неполучения денег при предъявлении претензии со стороны госорганов о необоснованности назначения лечения. Но если деньги все-таки «вытащили», то в любом случае часть их уйдет на оплату системы учета и контроля по получению.

В случае с дорогостоящими услугами ситуация другая. Например, стоимость операции по ОМС равна 5 000 рублей, а у частников – 35 000 рублей. 5 000 – это существенные деньги, которые могут позволить окупить расходы организации на их получение. Для человека цифры 30 000 и 35 000 имеют значительную разницу. Таким образом, с помощью подобной системы можно привлекать клиентов в платную клинику. Наталья Сухарева подтверждает это: «Возможно, в работе с ОМС будут заинтересованы дорогостоящие клиники, где сумма платежа по ОМС будет значительной».

Деликатные попытки реформировани

 

Отношения в системе ОМС пока регламентируют такие законы: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан; Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (который был принят еще в 1991 году и имеет множество поправок); Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Елена Бобяк комментирует ситуацию: «Если бы действующее законодательство выполнялось, то возможно не появилась бы потребность в новом законе. Я не вижу необходимости в принятии нового федерального закона. Действующие нормативные акты позволяют пациенту выбирать врача и клинику, частникам – работать в ОМС, ввести так называемый «полный тариф» и многое другое. Проблема именно в том, что действующее законодательство практически не выполняется. Где гарантия, что будет выполняться предлагаемый закон?».

В некоторых субъектах федерации есть опыт работы медицинских учреждений в системе, где центральная роль принадлежит пациенту и его потребностям. Например, проект «модернизация системы здравоохранения Томской области», проекты в Кемеровской области и Приморском крае, в основе которых лежит подушевое финансирование. Здесь на первый план выходит результат медицинской деятельности – здоровый пациент. Подушевое финансирование позволяет наиболее эффективно использовать ресурсы учреждения. Поликлиники при подушевом финансировании заинтересованы в увеличении прикрепленного населения, а значит в повышении качества услуг, которые так привлекательны для пациентов. Эти проекты удалось осуществить только благодаря волевому решению руководства области и отрасли, которые хотели и могли что-то менять.

Реорганизация системы здравоохранения – сложный и долговременный процесс. Лиана Пепеляева, депутат Государственной Думы, поясняет: «Кардинально ломать существующую систему никто не собирается. Вопросы получения обязательной медицинской помощи касаются каждого из нас, поэтому здесь любые решения должны быть максимально взвешенными и деликатными, а не радикальными. Основные принципы остаются прежними, страхование будет всеобщим и бесплатным для человека. Но мы будем отходить от финансирования учреждений. Финансироваться будут конкретные оказанные услуги – по принципу «деньги следуют за пациентом».

Реформа будет проходит поэтапно. Общественность сегодня активно обсуждает заявленные «нормы-нововведения». Пациентам, ЛПУ, врачам остается только ждать реализации, но взвешенные и деликатные решения позволят им почувствовать разницу с сегодняшним днем еще не скоро.

Сравнительная таблица двух способов финансирования здравоохранения

Деньги – ЛПУ – пациент
Действующий принцип финансирования здравоохранения
Деньги – пациент — ЛПУ
Предлагаемый принцип финансирования здравоохранения.
Критерий оценки финансирования здравоохранения
Оценивается объем финансового обеспечения ЛПУ.
Оценивается объем финансового обеспечения права пациента на получение медицинской помощи (финансовая обеспеченность гарантий «бесплатной медицинской помощи»)
Расчет потребности финансовых средств
Расчет финансовых потребностей ЛПУ, включающих режим работы и простоя.
Характеризует объем затрат ЛПУ и лишь косвенно — объем потребления медицинской помощи.
Расчет потребностей, прямых затрат пациентов на медицинскую помощь. Отражает затраты только «режима работы ЛПУ».
Характеризует объем потребления медицинской помощи, и лишь косвенно объем затрат ЛПУ.
Компенсация дефицита финансовых средств
Происходит возмещение дефицита бюджета ЛПУ,
косвенно дефицита оплаты медицинской помощи.
Безадресная, безцелевая господдержка.
Происходит возмещение дефицита финансирования медицинской помощи, недостающих средств пациенту.
Адресная, целевая поддержка.
Возможные источники компенсации дефицита
Бюджет.
ДМС (личное), ДМС (работодатели), платные услуги, адресная господдержка.
Доминирование в праве выбора.
Точка конкуренции
Доминирует ЛПУ (врач), «могу принять могу не принять». Очередь – это конкуренция среди больных за доступ к врачу, конкуренция за врача.
Доминирует пациент. «Могу приобрести услуг в этом ЛПУ, могу в другом».
Конкуренция среди ЛПУ за «деньги пациента». Точка конкуренции – пациент.
«Мотивационная» ориентация руководства ЛПУ
Госзаказ – как источник финансирования и распределения. Ориентация главного врача на распорядителя финансов.
Пациент — как источник финансирования.
Ориентация на пациента, деньги идут за пациентом
Метод оплаты
Сметно-бюджетное финансирование
Страхование (классический ОМС), ДМС.
Информация предоставлена Евгением Рабцуном, финансовым директором ЗАО «Центр семейной медицины»

Ситуация сейчас:
· Бюджет больше ориентирован на поддержание «здоровья» ЛПУ – зданий, помещений, покупку оборудования, обеспечение заработной платой сотрудников, согласно штатному расписанию.
· Органы исполнительной власти — Департаменты здравоохранения являются посредником между покупателем медицинской услуги (бюджетом) и конечным получателем услуги (пациентом).
· Страховые медицинские организации в системе здравоохранения фактически выступают в роли оператора по переводу средств на счет лечебного учреждения, не занимаясь организацией и контролем качества медицинской помощи для пациента.
· Нет анализа эффективности использования средств, контроля за тем, чтобы «покупались» более качественные услуги. Нет системы оценки эффективности использования имеющихся мощностей, нет система анализа и практического применения обработанных результатов уже имеющейся информации.
· Уровень подготовки медицинских кадров (среднего и высшего звена) не соответствует современным потребностям здравоохранения, менеджмент лечебных учреждений не меняются в течение десятилетий, инновационные подходы в управлении ЛПУ внедряются медленно.
Информация предоставлена Еленой Бобяк, директором компании «СИМА-консалтинг»

Автор:
Мария Юхименко

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA
*