Медицинский треугольник: врачи, пациенты и их родственники. Записки медицинского юриста

МедАссистанс  -  Сен 13, 2017  -  Комментариев нет

Часть 1.

Мне всегда казалось, что «медицинское» законодательство у нас в стране упорно игнорирует наличие у пациента родственников, которые очень часто активно участвуют в процессе его лечения, начиная от выбора врача и заканчивая контролем за приемом назначенных лекарств. Однако чуть более глубокое изучение этого вопроса показало, что это не вполне так. Скорее, можно сказать, что наиболее четко закон регулирует вопросы общения врачей с родственниками тяжелобольного или умершего пациента.

Например, ст.22 ФЗ «Об охране здоровья граждан» предписывает сообщать о неблагоприятном прогнозе развития заболевания (читай — о вероятном летальном исходе) самому пациенту или его супругу (супруге), близкому родственнику, если пациент прямо не запретил это делать. Кроме того, родственники могут отказаться от патолого-анатомического вскрытия умершего пациента по религиозным мотивам (ст.67 того же закона). Правда, закон делает на этот счет большое количество оговорок и, например, не позволяет отказаться от этой процедуры, если есть подозрения на криминальный характер смерти. Член семьи или иной близкий родственник умершего получает медицинское свидетельство о смерти (хотя там не указывается конкретная причина его смерти). Если пациент не оставил прижизненного волеизъявления, о несогласии с изъятием его органов и тканей в целях донорства могут заявить супруг или близкий родственник. Иногда закон четко ограничивает круг таких лиц (например, в последнем вопросе), иногда, как в случае со взятием на себя забот по погребению, он позволяет действовать любому лицу,  даже не имеющему доказательств близкой связи с пациентом.

В отношении обычного процесса лечения пациента, имеющего «активных» родственников, закон становится более лаконичным и/или неопределенным . Так, статья 6 названного закона предусматривает  создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации,  С УЧЕТОМ «состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации». При этом все мы знаем, как неохотно пускают родственников пациентов, например, в палаты интенсивной терапии или, тем более, в реанимацию, ссылаясь на пресловутый «санэпидрежим». Кстати, следует сказать, что СанПин  .1.3.2630-10, устанавливающий требования к медицинским организациям, разрешает посещение пациента родственниками и знакомыми, ОДНАКО,  порядок посещения отделения устанавливается администрацией лечебной организации. Неудивительно, что такой порядок часто представляет из себя разрешение посещать больного раз в день (или в неделю) на период от нескольких минут до часа. При этом далеко не всегда такой порядок можно объяснить необходимостью не мешать проводимому лечению, на что любят ссылаться те самые представители администрации.

Сократить до минимума общение врачей с родственниками позволяют  положения закона о врачебной тайне (ст.13 названного ФЗ), которые не делают никакого исключения для супруга или близких родственников пациента. Без письменного согласия пациента этим лицам не может быть сообщена даже информация о факте его обращения в медицинскую организацию, не говоря уже о диагнозе или методах лечения. В связи с этим единственная рекомендация, которую можно дать пациенту, желающему привлечь близких людей для помощи ему в процессе лечения, это указать этих людей в письменном обращении к руководству медицинской организации, если формы документов, которые он подписывает в начале лечения, не предусматривают такого пункта. В таком документе должна идти речь о том, что пациент разрешает предоставлять этому лицу (лицам) сведения, составляющие его врачебную тайну, а также очерчиваться круг иных действий, которые может совершать это лицо в пользу пациента. Конечно, в идеале таким документом должна стать письменная доверенность, составленная по всем правилам гражданского законодательства. Только доверенность позволит совершеннолетнему пациенту в полной мере реализовать свое право на «допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав» (ст.20 ФЗ). Формулировка несколько странная, поскольку законный представитель есть только у ребенка (родители) или у иного недееспособного лица (опекун), а юрист, к которому пациент может обратиться за правовой поддержкой, совершенно не обязательно должен иметь статус адвоката. Тем не менее, на практике беспрепятственный доступ к пациенту (а не только право посещения в установленные часы) должен и будет — при должной настойчивости — иметь любой человек, представляющий интересы пациента по доверенности.

Часть 2.

Чаще всего вопрос об участии родственников в вопросах лечения возникает в отношении несовершеннолетних пациентов. Здесь законодательная ситуация очень интересная. С одной стороны, начиная с 15 лет (по общему правилу), закон (ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан») предоставляет право пациенту самостоятельно давать согласие на применение к нему тех или иных методов лечения. Соответственно, с этого же возраста можно считать реальным и его право на сохранение врачебной тайны, в том числе, от родителей, которые — на минуточку — продолжают быть его законными представителями.  Таким образом, если медицинская помощь оказывается бесплатно или у ребенка, достигшего 15 лет, есть собственные средства на оплату медицинских услуг, то родители могут вообще никогда не узнать даже о факте обращения ребенка за медицинской помощью.

С другой стороны, ст.13 того же закона говорит, что дать письменное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, имеет право сам гражданин или его законный представитель. При этом нет оговорки, что уже в 15 лет ребенок делает это сам, несмотря на наличие у него законного представителя. Таким образом, решить вопрос о согласии на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего ребенка или об отказе от него родитель может только до достижения ребенком возраста 15 лет, а в отношении согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, вопрос остается открытым. Если принять за основу общие правила, то получается абсурдная ситуация, при которой родитель может дать согласие на распространение третьим лицам сведений, которыми он сам не обладает, так как ст.22 названного ФЗ предусматривает, что в возрасте от 15 до 18 лет медицинскую информацию о себе вправе получить исключительно сам пациент (и — добавим — его адвокат или представитель по доверенности). Законный представитель получает от врачей такую информацию только в отношении ребенка до 15 лет (до 16 лет — в отношении наркозависимого пациента). В связи с этим, на мой взгляд, законодателю следовало бы уточнить, с какого возраста гражданин самостоятельно дает согласие на разглашение врачебной тайны третьим лицам —  с 15 лет, с достижения полной дееспособности т.е. с 18 или 16 (при эмансипации) лет или с какого-то иного возрастного рубежа.

В отсутствие такого регулирования врачи решают этот вопрос однозначно — если ребенок сам дает согласие на медицинское вмешательство, то и распоряжаться сведениями, составляющими врачебную тайну, он имеет право самостоятельно. На этом основании, например, медицинская организация не сообщает матери несовершеннолетней девочки о том, что она находится в состоянии беременности и хочет (или не хочет) осуществить искусственное ее прерывание. Излишне говорить о том, что независимо от варианта развития событий, родители, как правило, крайне заинтересованы в обладании такой информацией. Однако и ребенок может быть заинтересован в ее сокрытии и,следовательно, не указать родителей в числе лиц, которым он доверяет сообщение медицинской информации о себе.

Такая ситуация породила в 2015 году предложение в Государственную Думу от Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого округа, в котором предлагается разрешить проведение искусственного прерывания беременности у несовершеннолетней в возрасте старше 15 лет только при обязательном информировании ее законных представителей. Авторы законопроекта отмечали, что это не станет ограничительной мерой для волеизъявления девушки, так как предусматривает только информирование законных представителей, оставляя право выбора за несовершеннолетней.

Данный законопроект был отклонен Государственной Думой в декабре 2015 года, получив отрицательный отзыв Правительства РФ. Причиной для такого отзыва было указано, в частности, опасение увеличить количество внебольничных абортов и связанных с ними осложнений, а также материнской смертности. Интересен и второй аргумент, который приведен в этом отзыве и касается того, что девушка может отказаться сообщить сведения о своих родителей. Последствия этого, как и последствия несогласия родителей в абортом, законопроектом не предусмотрены.

Часть 3.

В заключение тематики (хотя по ней можно говорить гораздо дольше) хотелось бы рассмотреть вопрос о правах родителей на совместное нахождение с ребенком в медицинской организации. Сначала про медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях. Как правило, врачи не против и даже настаивают (и правильно делают) на том, что на приеме ребенка (до 15 лет) должен находиться один из родителей. Именно он как законный представитель реализует все права, которые имеет малолетний пациент — на выбор врача, на получение медицинской информации, на дачу согласия на медицинское вмешательство или на отказ от него и прочее. Однако при необходимости осуществить в отношении ребенка какую-нибудь незначительную хирургическую манипуляцию ситуация может измениться. Врач может отказаться допускать родителя к наблюдению за этой процедурой, мотивируя это тем, что в голову придет, начиная от «без вас ребенок будет меньше капризничать» до «здесь все стерильно, вам туда нельзя». Более того, в некоторых медицинских организациях на двери процедурных кабинетов вывешивают объявление, что, например, забор крови происходит только в присутствии медицинского персонала, допуск родителей запрещен. Для придания этому плакатику серьезности добавляют еще ссылку на СанПин (как правило, без указания номера и иных реквизитов).  Вроде как намекают, что претензии нужно адресовать не администрации этого учреждения, а тому, кто этим правила принял и ввел в действие. На самом деле, СанПин 2.1.3.2630-10, применяемый к медицинским организациям не содержит и никогда не содержал запрета на совместное пребывание ребенка и родителя в процедурном кабинете. Процедурный кабинет в поликлинике — это не операционная в стационаре, и исполнить все требования санитарного законодательства вполне можно и в присутствии родителя. На какие нормы закона можно опираться родителям в таких случаях, мотивируя свое настоятельное нежелание покидать ребенка в процедурном кабинете?  Прежде всего, это п. 5 ст.19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который гласит, что пациент имеет право на допуск к нему  законного представителя для защиты его прав. (Там говорится еще и об адвокате, но это отдельная интересная тема, которая к правам родителей не относится.)  Каким образом Вы можете защитить права своего ребенка в процессе оказания ему медицинской помощи, если вы при этом процессе не присутствуете? Откуда Вы получите достоверную информацию, что там происходит? Как успеете своевременно среагировать, если права Вашего ребенка нарушаются? Например, на облегчение боли? Все эти вопросы следует задать врачу или иному медицинскому работнику, который препятствует Вашему нахождению в процедурном кабинете вместе с ребенком. Если это не помогает, те же вопросы нужно задать администрации учреждения (устно или письменно), а при отсутствии эффекта — в обращении в прокуратуру в связи с нарушением прав Вашего ребенка. Очень вероятно, что после такого обращения Ваши проблемы успешно разрешатся — на будущие визиты в эту поликлинику.

Конечно, необходимо уточнить, что п.5 ст.19 названного ФЗ не может распространяться на случаи, когда Ваше пребывание совместно с ребенком будет противоречить его собственным интересам. Прежде всего, речь идет о серьезных операционных вмешательствах и других инвазивных манипуляциях, когда присутствие постороннего лица объективно мешает работе врачей и иного медицинского персонала и/или опасно для пациента. В отношении операций, как правило, особых конфликтов между врачами и родителями не возникает. Вменяемый взрослый согласен с тем, что ему следует дожидаться исхода операции за пределами операционной. Однако очень часто эти ограничения медицинские организации применяют неоправданно широко, запрещая или существенно ограничивая право ребенка на пребывание с ним родителей в реанимации или палате интенсивной терапии. Тема большая и сложная, поэтому о ней в продолжении…

Часть 4.

Вопрос о нахождении родителя или другого близкого человека с ребенком в палате отделения реанимации уже много лет является одним из самых острых и дискутируемых — как во врачебном сообществе, так и в родительской среде. С одной стороны, родители, вооруженные поддержкой детских психологов, указывают на то, что тяжелобольные дети, оставшиеся в больничной обстановке без постоянной поддержки родителей, имеют гораздо меньше шансов на благоприятный исход заболевания. Да и просто не должны дети быть лишены права оставаться детьми — то есть иметь родителей в непосредственной близости от себя и пользоваться их теплом, вниманием, заботой и лаской всегда, когда в этом есть необходимость. А в больничной палате такая необходимость, безусловно, есть. С другой стороны, врачи ссылаются на то, что в реанимации они в самом прямом смысле слова  — и не всегда эстетично и мягко- спасают ребенку жизнь, и эта цель оправдывает все душевные неудобства, которые терпят дети и родители. «Переведут в обычную палату с улучшением, там и будете вместе».

Что по этому поводу говорит закон? Казалось бы, есть замечательная часть 3 статьи 51 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая достойна того, чтобы процитировать ее полностью: «Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное СОВМЕСТНОЕ НАХОЖДЕНИЕ С РЕБЕНКОМ в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения НЕЗАВИСИМО ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.»

Но, как обычно, вступают в силу нюансы, которые при буквальном прочтении закона не видны даже под лупой. И если в целом в стационарах  крайне редко препятствуют нахождению родителя с малолетним ребенком в одной палате (и часто — на одной койке), то в отделениях реанимации картина совершенно иная. Мне кажется, что родителям в больницах рады еще и потому, что тогда есть кому постоянно осуществлять за детьми присмотр, контроль и уход.  Говорят, и некоторые общие санитарные функции (помыть пол, например) на мамочек, находящихся в палате вместе с детьми, могут возложить — обычно на добровольной основе. НО — если ребенок тяжелый и находится в реанимации, длительная «советская» традиция предписывает родителей к нему не пускать или пускать как можно реже и меньше. Почему?

Чтобы понять точку зрения врачей (не всех, но многих), я посмотрела обсуждение этой темы на нескольких врачебных форумах. Сами врачи приводят две основные причины — опасность внебольничной инфекции, которую принесут в отделение родственники («а там и другие дети лежат») и препятствия, которые создают родители для нормальной работы врачей при осуществления ими всяческих медицинских манипуляций. «Все время дергают, вопросы задают, в обморок падают и чуть ли не за руки хватают». Еще одна популярная причина — нет материально-бытовых условий для постоянного нахождения родителей рядом с ребенком в реанимации. Помещения небольшие, пациентов в одной палате несколько, а надо еще и оборудование где-то размещать. Родителям физически не находится места.

На мой взгляд, ни одна из этих проблем не является неразрешимой — при желании обеих сторон, конечно. Судя по информации СМИ, толчком к изменению ситуации стало поручение Президента РФ, данное им весной 2016 года после вопроса Константина Хабенского о допуске родителей в реанимацию во время очередной «прямой линии» с главой государства. Минздрав РФ среагировал на поручение довольно быстро, разослав по регионам информационно-методическое Письмо от 30 мая 2016 года N 15-1/10/1-2853, содержащее правила посещения родственниками больных в отделениях реанимации и форму памятки для таких посетителей.

Не буду пересказывать содержание этого письма. Лучше ознакомиться с ним полностью и самостоятельно — оно есть в Интернете. Подчеркну только, что согласно данному документу «посещения родственников не разрешаются во время проведения в палате инвазивных манипуляций (интубация трахеи, катетеризация сосудов, перевязки и т.п.), проведения сердечно-легочной реанимации.» Следовательно, во все остальные периоды родители могут находиться рядом с ребенком (см. процитированную выше ч.3 ст.51 323-ФЗ). Во всяком случае, могут на этом настаивать. И у медицинской организации должна быть очень убедительная причина, чтобы ограничить допуск в реанимацию больше, чем это сделал Минздрав Российской Федерации. Такой причиной, на мой взгляд, не могут быть теснота помещений, боязнь вездесущей «мифической» инфекции или предполагаемая чрезмерная эмоциональность мамы или папы. Тогда и родители, к которым будут относится уважительно, поверят, что причиной их недопуска к детям не является попытка персонала или администрации скрыть недостатки в своей работе.

Плеханова Людмила Николаевна, юрист, специалист по медицинскому праву, к.ю.н.

 

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA
*