Елена Бобяк: «Высокие технологии нас не спасут»

МедАссистанс  -  Янв 09, 2017  -  Комментариев нет

img_9634-smallЕлена Анатольевна, аналитики британского медиахолдинга The Economist Group приравняли систему российского здравоохранения к странам третьего мира, указав в качестве главных ее недостатков ориентированность в оказании медицинских услуг на количественные, а не на качественные показатели, а также то обстоятельство, что власти не контролируют, как именно тратятся выделяемые на медицину деньги. Можно ли согласиться с таким «диагнозом»?

— Существуют такие общепринятые критерии оценки системы здравоохранения, как продолжительность жизни, материнская и детская смертность, смертность от определенного рода — инфекционных и неинфекционных — заболеваний и так далее. Чаще всего рейтинги выстраиваются именно на основании этих критериев. Но мы не можем всю вину за небольшую продолжительность жизни в России переложить на систему здравоохранения, поскольку есть целый ряд сопутсвующих факторов: климат, социальные условия, образ жизни.

По факту в задачи системы здравоохранения, к сожалению, не входит сохранение здоровья человека. Юридически же это обозначено его основной целью и зафиксировано в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». На деле речь идет в лучшем случае о диспансеризации, а чаще — – о лечении. Тогда как в древности существовали даже разные богини у этих двух направлений: богиню здоровья зовут Гигиея, а богиню медицины — Панацея. И это совершенно разные цели — быть здоровым, сохранять и преумножать здоровье и лечиться. И наша медицина, по большому счету, отвечает именно за лечение — назначение медикаментов, оперативные вмешательства, а не здоровье в целом.

С моей точки зрения, уровень развития медицины необходимо оценивать в первую очередь по ее доступности, эффективности и разумности использования имеющихся средств. Понятно, что финансовые потоки не бесконечны: медицинская формула quantum satis (сколько сможешь взять) здесь не работает. Строго фиксированные размеры финансирования системы здравоохранения должны принести максимальный эффект: улучшение здоровья граждан.

У нас же деньги в большинстве своем тратятся на строительство зданий, покупку оборудования и поддержание жизни коллектива. Слово «пациент» в экономических расчетах и программе государственных гарантий оказания медицинской помощи не звучит. А потому и говорить о достижении каких-то целей, связанных со здоровьем граждан, не приходится.

В последнее время один из приоритетов развития системы здравоохранения — это оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Но ведь гораздо важнее не довести пациента до состояния, когда ему понадобятся сложнейшие операции, а это зависит, в первую очередь, от качества работы первичного звена. Поэтому эффективность работы системы здравоохранения в первую очередь ориентирована на амбулаторно-поликлиническую помощь, по ее работе же — оценивать и качество. Однако наши поликлиники не выполняют даже десятой части возложенной на них роли. Очень многие — предполагаю, что речь может идти о 30—40% населения — вообще не посещают свои участковые поликлиники и даже не знают, где они находятся. Я отношусь к их числу, поскольку это довольно затратно по времени и в итоге по деньгам, а зачастую и вовсе представляет собой игру в рулетку: никогда не знаешь медицинскую помощь какого качества получишь.

Недавно мне встретилась новость о том, что в Казахстане в управление частному бизнесу отдано 124 поликлиники. В России такую ситуацию даже представить немыслимо. Хотя практически во всех развитых странах мира амбулаторно-поликлиническая помощь отдана частным практикующим врачам.

Private medical, личный врач — это личный врач, доверенное лицо, которое знает всю семью, историю болезни всех ее членов, всегда находится на связи. В офисе частного врача за рубежом, как правило, есть все, что необходимо для оказания первичной помощи: медсестра, оборудование для элементарных методов обследования — измерения давления, ЭКГ, УЗИ, проведения общего анализа крови, биохимии и т. д. В Германии врачи частной практики объединяются и покупают, к примеру, аппарат МРТ. Такой подход делает первичное звено по-настоящему эффективным. Как итог — менее запущенные случаи, большой процент раннего выявления тех или иных заболеваний.

Наши огромные поликлинические махины к такой работе не готовы. Практически исключено общение между врачом и пациентом: остались редкие фанатики-терапевты, придерживающиеся такой практики, однако общей картины не меняющие. Поскольку я работаю врачом почти 25 лет, могу на основе собственного опыта сказать, что переломный момент произошел 10—15 лет назад — система перешла точку невозврата. На сегодняшний день врач должен заполнять примерно 124 отчета, оценка его работы ведется исключительно на основе первичной документации. А потому главное для него — правильно заполнить бумаги, ибо последуют санкции в виде штрафов. Таким образом, система профессионально деформирует врача: он утрачивает клиническое мышление, любопытство, внимание, поскольку все эти качества попросту не пригождаются в работе. Его на это никто не мотивирует, главное — бумаги.

Каждый сегодня ведет свою игру: врач — правильно заполняет бумаги, страховая компания — проверяет и, по возможности, находит как можно больше нарушений, чтобы оштрафовать, фонд ОМС — распределяет бюджет. Где тут пациент? Пациента нет в принципе.

Вы — противник разделения медицины на частную и государственную. Тем не менее, как они должны взаимодействовать в «идеальной» системе здравоохранения?

— По сути, идеальная система здравоохранения описана в том же ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Если бы он соблюдался, необходимость в каких-либо подзаконных актах отпала бы. В процессе его подготовки к принятию наша Ассоциация очень активно выступала именно за то, чтобы из каждой статьи было убрано упоминание о форме собственности медицинских учреждений. Это было сделано практически в полном объеме, исключением стали психиатрическая и наркологическая помощь.

Это правильный подход, поскольку на самом деле никого не должно волновать — кто собственник: в любой медицинской организации должна быть оказана помощь одинаково высокого уровня. Более того, у пациента должно быть реальное право выбора — куда ему обратиться за помощью. Сложившийся в нашей стране порядок оказания медицинской помощи подразумевает, что за пациента уже подумали — как, где и в каком объеме он получит медицинскую помощь.

Почти десять лет длилась дискуссия — входить ли новосибирским частникам в систему обязательного медицинского страхования. Некоторые медицинские организации все же решились на этот шаг и приступили к работе, проведя довольно масштабную и затратную подготовку: открытие отдельного расчетного счета, расширение команды, покупка оборудования и многое другое. Однако проработать удалось всего год: в феврале 2015 года министр здравоохранения Новосибирской области Олег Иванинский своим приказом лишил практически весь частный бизнес объемов оказания бесплатной медицинской помощи, мотивируя свое решение тем, что на «своих» денег не хватает — необходимо сохранить здания и коллективы.

Нашим частникам стало ясно, что государство — не самый лучший бизнес-партнер: подобные сюрпризы в условиях кризиса и неопределенности влекут за собой огромные убытки.

Однако в Сибири есть регионы с положительным опытом привлечения частного медицинского бизнеса в работу по системе ОМС — Томская область. На протяжении почти 18 лет в системе ОМС работает Центр семейной медицины. Причем раньше я думала, что там обслуживается в основном платежеспособное работающее население. Ничего подобного: основное прикрепление — пенсионеры, которым впервые в жизни объяснили что платно, а что бесплатно. Они прекрасно знают, что могут прийти к врачу, который, не торопясь уложиться в отведенные официально 12 минут приема, измерит артериальное давление, при необходимости сделает ЭКГ и, пожалуй, самое главное — поговорит. Таким образом, в Томске существует единая система здравоохранения, объединяющая и частные, и государственные медицинские организации.

Нам же в Новосибирске предлагают иную форму взаимодействия частного бизнеса и государства в сфере медицины: на протяжении двух лет в городе обсуждается строительство нескольких поликлиник в формате государственно-частного партнерства. Но это партнерство изначально затевалось в сфере строительства, а не здравоохранения: строители должны были построить поликлиники и передать их на баланс государства — медицина к этому не имела никакого отношения. И с самого начала наша Ассоциация призывала не возводить новых зданий, а лишь гарантировать частным клиникам в местах запланированного строительства объемы работы на несколько лет. Заинтересованные, они бы сами все построили, оснастили современным оборудованием и обеспечили кадрами. Но и это не вызывает ни у кого интереса…

— Какими подходами и методиками медицинский бизнес может «обогатить» сложившуюся систему здравоохранения?

— Частные медицинские организации постоянно думают о том, как повысить качество услуг, привлечь новых пациентов. Государству же об этом думать не надо: до сих пор система устроена таким образом, что каждый главный врач знает, сколько денег ему выделят на весь год. Зачем в такой ситуации стремиться по-другому работать и что-то улучшать?

Частная медицина сегодня занимает нишу оказания качественной первичной амбулаторно-поликлинической и малоинвазивной помощи. Коммерческая травматология является достойной альтернативой «государственных» травмпунктов. Успешно функционирует и частный роддом.

Частная медицина развита на уровне, соответствующем статусу третьего города страны. Фактически в Новосибирске можно решить любую проблему со здоровьем.

— Академик Аганбегян неоднократно в качестве одной из потенциальных точек роста Новосибирска называл медицинский туризм, причем международного уровня. Как Вы полагаете, есть у нас для этого возможности?

— Безусловно! И Ассоциация руководителей медицинских организаций Сибири неоднократно инициировала обсуждение этого вопроса. За качественной медицинской помощью к нам приезжают и сегодня — из соседних регионов и ближнего зарубежья. Но нет системного подхода к развитию медицинского туризма на территории Новосибирской области.

Нам есть чем гордиться: НИИТО,

ННИИПК имени академика Е. Н. Мешалкина, Клиника иммунопатологии, Дорожная больница, Авиценна, многие другие частные клиники. Однако некому объединить эти островки медицинского благополучия, системных логистических решений нет. Реальное движение может начаться лишь после того, как региональное министерство возьмет на себя работу по объединению разрозненных систем здравоохранения — федеральных клиник, медицинского бизнеса. Для начала достаточно было бы и идеологического объединения, за которым и последуют практические шаги развития медицинского туризма.

— Как быть с довольно распространенным мнением, что лечиться нужно за границей? Почему зарубежной медицине больше доверия, нежели отечественной?

— Просто потому, что за рубежом более четко работает система здравоохранения. Дело не во врачах: иногда они действительно лучше, иногда — хуже. И не в оборудовании и медикаментах. Дело в нашей системе, дающей сбой.

Возьмем, к примеру, то, как устроена система оказания онкологической помощи в Европе и Америке. Там есть доктор, называемый медицинским или общим онкологом. Это тот самый врач, что несет полную ответственность за пациента — с момента, как только возникает подозрение на онкологический диагноз. Медонколог определяет необходимый объем исследований, направляет при необходимости к хирургу, который, в отличие от нашей медицины, никогда не ведет онкобольных, а лишь проводит оперативное вмешательство. Именно медонколог собирает консилиум из всех необходимых специалистов, решает вопрос применения химиотерапии, контролирует проведение поддерживающей терапии.

Кроме того, за рубежом действуют и неукоснительно соблюдаются жесткие стандарты обследования. У нас же они прописаны, мягко говоря, интересно. Возьмем, к примеру, стандарты обследования больных с подозрением на рак желудка. Компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием предписано провести в четырех случаях из десяти. Как определить — кому, ведь нужно сделать всем пациентам? От понимания состояния больного зависит в конечном итоге его продолжительность жизни. Каким образом на практике решается — кому проводить, а кому нет — большая загадка. И главное отличие отечественной практики от зарубежной в том, что там обследование проведут всем без исключения.

Схожая история с раком молочной железы: у нас довольно часто женщин не обследуют в полном объеме перед операцией. Этот вид онкологического заболевания крайне коварен: опухоль может быть совсем крошечной, но при этом дать множественные метастазы. Не часто, но случается так: у проходившей оперативное лечение женщины через месяц «вдруг» обнаруживаются метастазы в головном мозге. И становится очевидно: ни в коем случае нельзя было начинать с операции.

Мало того, что такие обследования у нас не назначаются по факту, врач не имеет права говорить об их необходимости. И это самая большая беда в случае серьезных заболеваний. Проблема здесь в сложившейся практике: допустим, врач объясняет пациенту, какие обследования ему необходимо пройти, но добавляет: мы не можем предоставить такую помощь бесплатно. Пациент проходит платное обследование, после чего обращается в страховую компанию с тем, чтобы вернуть потраченные деньги. Страховая компания возвращает средства и по умолчанию снимает их с лечебного учреждения. А далее главный врач предъявляет претензии специалисту, назначившему эти обследования. Сколько раз такое можно выдержать? Пожалуй, на десятый врач точно перестанет говорить пациенту о том, что в их больнице нет обследований и необходимых лекарств.

— Елена Анатольевна, как в нынешних условиях в принципе изменились профессиональные компетенции врача?

— Врач непременно должен обладать клиническим мышлением. И тут я в определенном смысле пессимист: оно либо есть, либо его нет. Умение анализировать, видеть различные варианты, быстро принимать решения, помнить большой объем информации, видеть человека как нечто целое — качества, необходимые как нынешнему специалисту, так и его коллегам 50 или 100 лет. Однако сегодня несравнимо увеличился объем информации, которую должен анализировать врач. Сейчас он работает интенсивнее, вынужден больше знать и нести бОльшую ответственность. В связи с этим набор компетенций меняется гораздо чаще: если раньше это происходило раз в полвека, то сегодня — раз в десятилетие.

Что касается подготовки, во всем мире ее стандарты определяют профильные ассоциации. Например, в Америке ассоциация кардиохирургов наделяет врача правом проводить те или иные оперативные вмешательства лишь по прошествии нескольких лет учебы, работы и самообразования. Профессиональную аттестацию специалист получает при наличии рекомендаций кардиохирургов и проведении фиксированного числа операций под контролем старшего товарища.

Что происходит у нас? Врач, вне зависимости от того, сколько лет проработал, приходит в тот же вуз, где учился много-много лет назад, получает фактически ту же стандартную программу подготовки и там же получает аккредитацию.

Аккредитация, сменив прежнюю систему подтверждения квалификации врачей — сертификацию, была внедрена в январе 2016 года слишком преждевременно: у нас нет ни профессионального сообщества в том виде, в каком оно представлено за рубежом, ни порядка лицензирования врача как такового — только медицинской организации.

Введенная процедура аккредитации — пустая трата денег медицинскими организациями и времени теми же врачами.

Стоит отметить, что хороший врач, попав в «правильную» среду, всегда будет нацелен на самообразование. И последние тенденции таковы, что в очень скором времени востребованным специалистом будет хороший терапевт, знающий обо всех существующих методах диагностики и лечения и владеющий ими — и УЗИ, и фитотерапией, и гомеопатией тоже. Врач, который многое умеет сам и не отправляет пациента по каждому случаю к узкому специалисту. Гастроэнтерологи и кардиологи должны быть в такой модели экспертами в том или ином сложном случае.

— С одной стороны, сегодня действуют строгие стандарты оказания медицинской помощи, с другой — многое говорится о персонализированной медицине. Персонификация должна «победить» стандартизацию?

— Это все разговоры. Совершенно однозначно: все люди разные, к каждому нужно относиться индивидуально и никого нельзя лечить по общему стандарту. И даже объем исследований, необходимых конкретному человеку, надо определять индивидуально — в зависимости от семейного анамнеза, образа жизни и ранее перенесенных заболеваний. Нет ничего хуже общих рекомендаций в адрес пациента: соблюдайте диету № 5 или наблюдайтесь у терапевта по месту жительства — хуже фраз я в своей практике не слышала. Надо уделять время и внимание, в том числе, общению, по образу жизни пациента.

Это и есть персонализированная медицина: в каждом человеке видеть индивидуальность, особенности тела, жизни и так далее. А генетические тесты и сложные анализы могут в этом деле лишь помочь. Ключевую роль играют не технологии, а способность мотивировать и заинтересовывать пациента, вовлекать его в процесс лечения. Больной должен быть привержен лечению, иначе он просто не будет доверять.

Необходимо понимать, что здоровье — вопрос взаимной ответственности. Однако бОльшая ее часть лежит непосредственно на пациенте.

Елена ТАНАЖКО

Источник

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA
*